主题：阳痿的发病机制和临床表现

阳痿的发病机制和临床表现
     阴茎不能勃起，或勃起不坚，或勃起时间不长，无法完成正常性生活的一种病症，我国谓之阳痿，是男性最常见的性功能障碍性疾病，约占正常人群10%。1990年以来把“不能达到和维持足以进行满意性交的勃起”称之为功能障碍。由于不能正常性交(特别是器质性阳痿)，故可引起不育。
发病机制：   
     本病有功能性阳痿和器质性阳痿之分，功能性阳痿主要为心理因素所致，器质性阳痿包括神经性、血管性和内分泌性等。以往认为90%以上的阳痿是精神原因造成的，国内卫焘(1989)对410例阳痿患者的病因分析指出：我国阳痿患者中心理性原因占首位(为67.56%)，其次为血管性占29.02%，其余占3.41%。但近年研究发现器质性阳痿占50%～80%。甚至同一患者也有可能两种或两种以上器质性病变。许多勃起功能障碍是由阴茎的血管和神经病变共同造成的，静脉漏是新近发现的年轻患者阳痿的一个病因。

一、心理因素

    精神、社会因素对勃起的影响个体差异较大，常见的影响勃起功能的精神心理因素为：缺乏性教育或错误的性教育，各种心理创伤，夫妻关系或社会人际关系不协调，性生活场所不适当，以及各种医源性因素，包括医生的不恰当解释，或轻易的做出阳痿诊断等等。

二、影响勃起的器质性因素
（一）血管性原因
1.动脉供血不足 血管疾病是造成勃起功能障碍的重要病因，常见的血管疾病有：
     (1) 动脉粥样硬化，高血脂，糖尿病，高血压，长期大量吸烟等。
     (2) 骨盆或会阴创伤致海绵体动脉供血不足，静脉关闭障碍。
     (3) 先天性畸形，血管瘤等。
2.静脉关闭功能障碍 静脉关闭功能障碍可能原发或继发于下列种种可能出现的病理生理过程：
     (1) 海绵体平滑肌松弛不全，导致窦状隙扩张不正常，使白膜下小静脉受压不足而产生勃起功能不全。
     (2)被膜病变时静脉闭合不全的重要因素。如白膜退化疾病、创伤(阴茎断裂、阴茎持续勃起)，影响白膜伸缩性及白膜筋膜层的滑动，使静脉血露出。
     (3) 在海绵体内出现大的静脉通道(异位、迷走或伴行静脉)，使大量静脉血回流而不能勃起。
     (4) 阴茎静脉系统与精索静脉交通。
     (5) 吸烟，使毒物作用于末梢血管引起阴茎静脉开放；另外，严重吸烟者，过分交感张力，使海绵窦状扩张不正常，导致静脉回流不完全的闭塞。
     (6) 阴茎海绵体与尿道海绵体之间存在异常交通支。
     (7) 阴茎背深静脉结构异常，胶原纤维增生，降低了血管壁弹性而致静脉关闭不全。
     (8) 前列腺增生，使后尿道和背深静脉支拉长，静脉瓣关闭不全。
     (9) 副交感神经或非肾上腺素能非胆碱能神经介质的释放不足，导致海绵窦松弛不良及静脉闭塞机制失常。
     (10) 骨盆及会阴算上，62%病例有海绵体静脉关闭障碍，系由于损伤外力对海绵体直接挤压和骨骼、肌肉对海绵体旋转、剪切，是造成海绵体静脉关闭功能不全的重要因素。

（二）神经性原因
约占器质性阳痿的10%～15%，主要有脊髓损伤、帕金森病、创伤或手术伤及海绵体神经而致阳痿。
（三） 内分泌性因素
在内分泌系统的下丘脑-垂体-性腺轴伤，任何一环节失调皆可引起阳痿。
1.糖尿病 ：约有35%～75%糖尿病患者有勃起功能障碍，是血管、神经病变及心理因素相互作用的结果：
     (1) 并发血管硬化，如闭空动脉狭窄致阴茎血流降低。
     (2) 神经病变，如支配会阴部副交感神经病变；阴茎震动与触觉发生损害，球海绵体肌反射异常及自主神经功能障碍；阴茎海绵体神经纤维发生改变；膀胱测压，75%逼尿肌反射异常。
     (3) 精神因素，如长期患病、焦虑等。
2.原发性性腺功能低下 ：各种先天或后天因素，是睾丸发育停滞或结构破坏，睾酮生成及生镜上皮损害，不能产生足量睾酮和抑制素得以反馈抑制FSH和LH的分泌。最常见的是克氏综合症(Klinrfelter)，其次是腮腺炎睾丸炎、睾丸外伤、放疗损伤及长期服用安体舒通、大麻类药物性损伤。
3.继发性性腺功能低下 病变在下丘脑或垂体。由于促性腺放激素(GnRH)或促性腺激素(FSH、LH)分泌不足，导致睾丸间质细胞及生精上皮发育障碍，使睾丸功能低下，血睾酮、FSH、LH水平均低于正常，故常见有Kallman综合征、下丘脑肿瘤。
4.高催乳素血症 占器质性阳痿的2%～5%，由多种病因引起，如垂体肿瘤、药物摄入(雌激素、甲基多巴、利血平等)、慢性肾衰。
5.甲状腺功能亢进和低下 前者可造成雌激素含量增高，后者可引起血睾酮降低。
6.皮质醇增多症 70%可发生阳痿。皮质醇增多，抑制促性腺激素和睾丸间质细胞分泌睾丸酮引起阳痿。

三、药物因素 
     最常见的药物是抗血压、抗抑郁剂抗雄激素类药物。在抗高血压药物中，安体舒通、甲基多巴、可乐宁、心得安、肼苯达嗪、利血平等均可降低性欲、影响勃起。胍乙啶可引起射精障碍。抗精神病药巴比妥类、利眠宁、安定等均可影响勃起。抗雄激素类，安宫黄体酮、雌激素类等均可影响勃起。
四、外伤、手术、及其他医源性因素：
     任何损害阴茎神经支配和血液供应的外伤、手术或其他医源性因素均可导致阴茎勃起功能障碍。某些外科手术，如前列腺及尿道手术、盆腔脏器手术。睾丸切除术、阴茎手术常常因破坏阴茎正常结构，损伤支配阴茎神经、血供或干扰内分泌系统功能活动而影响勃起功能。
五、烟、酒对勃起功能的影响：
     吸烟人群阳痿发病率明显高于普通人群的2倍。50岁以上吸烟者约25%会发生阳痿。国外有人曾经报道2例阳痿病人戒烟后勃起功能自然恢复。烟中尼古丁可直接刺激交感神经节，并间接刺激肾上腺髓质释放肾上腺素，引起小动脉收缩。吸烟使毒物作用于末梢血管引起阴茎静脉开放。
 少量饮酒可减少对性刺激的抑制，增强性的敏感性。大量饮酒将迅速抑制人的性行为，酗酒者可影响神经功能，并作用于下丘脑-垂体-性腺轴，抑制垂体分泌促进性腺激素，坚守睾酮合成，激素血睾酮清除率，从而使血睾酮下降。  
由于烟酒对勃起功能有较大危害性，所以治疗阳痿的先决条件是忌酒戒烟。

六、老年人阳痿的原因：
老年男性性能力减弱表现为多因素的：
1.血浆睾酮水平随年龄增高而降低。主要是睾丸间质细胞减少、功能下降，其次是垂体不能正常发挥代偿功能。
2.老年人血管阻塞性病变增多，导致阴茎血管功能减退。
3.阴茎触觉的敏感性降低。中医认为本证的病因病机为：情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，宗筋失用；房室不节，恣情纵欲，手淫无常，精气虚损，精不化阳，命门火衰；或湿热下注，宗筋松弛；或乍视恶物，恐则气下；或思虑犹豫，损伤心脾，阳明冲脉受累等，均可导致阳痿。

临床表现
1.主要为阴茎不能勃起，或虽能勃起，但不能维持勃起并进行性交。
2.勃起障碍的症状表现不一，有的既不能在性兴奋时勃起，也没有在睡梦中的自发性勃起；有的在性兴奋时不能勃起，但在睡眠中或膀胱膨胀时有自发性勃起；有的在性兴奋时虽能勃起，但不持久，当试图性交时勃起又消失。